Web Usager

Qualité*

Nom*

Prénom*

Raison sociale*

Enseigne si différente de la raison sociale*

Siret de l'entreprise sur 14 caractères*

Email*

Numéro de rue*

Téléphone*

Indice de répétition*

Date d'emménagement*

Raison sociale de l'ancien occupant*

Appartement ou Boîte aux lettres - Etage - Couloir - Escalier*

Numéro dans la rue*

Indice de répétition*

Libellé de la voie*

Boite postale ou lieu dit*

Code postal*

Ville*

Justificatif de domicile (moins de 6 mois)*

Justificatif d'identité (KBIS etc)*

J'accepte de recevoir de l'information de la part du Syndicat*

Nombre de cartes souhaité*

Observation complémentaire*

Je certifie exactes les informations renseignées*

COORDONNEES DE FACTURATION SI DIFFERENTES

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Adresse*

Complément d'adresse*

Code postal*

Commune*

SERVICES A LA PERSONNE

Nom de l'employé(e)*

Prénom*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Téléphone*

E-mail*

Si d'autres intervenants sont à déclarer, merci de remplir un formulaire par intervenant (disponible sur www.xxxx.com, rubrique "déchèteries")

J'utilise une structure agréée pour les services à la personne*

Nom de l'organisme*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Téléphone*

E-mail*

J'accepte les conditions générales d'utilisation des déchèteries du XX (consultable à la demande surxxx dans la rubrique "déchèteries").*

Je certifie l'exactitude des renseignements ainsi que la validité des documents fournis. Tout demande incomplète ne sera pas prise en compte.*

Formulaire : Inscription déchetterie pour un Professionnel