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COORDONNEES

Civilité

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Nom

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Prénom(s)

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Date de naissance

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Commune
Rue

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Numéro de rue

Indice de répétition

Complément d'adresse

Téléphone

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Courriel

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Numéro d'invariant

Êtes-vous propriétaire de votre logement ?

*

Votre logement est :

*

S'agit-il d'une :

*

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PIECES JUSTIFICATIVES

Justificatif de domicile (moins de 6 mois)

*

Justificatif d'identité (côté photo)

*

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COORDONNEES DE FACTURATION SI DIFFERENTES

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Complément d'adresse

Code postal

Commune

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SERVICES A LA PERSONNE

Je suis employé(e) pour des services à la personne par chèque CESU

J'emploie une personne directement par chèque CESU

Nom de l'employé(e)

Prénom

Adresse

Code postal

Commune

Téléphone

E-mail

Si d'autres intervenants sont à déclarer, merci de remplir un formulaire par intervenant (disponible sur www.xxxx.com, rubrique "déchèteries")

J'utilise une structure agréée pour les services à la personne

Nom de l'organisme

Adresse

Code postal

Commune

Téléphone

E-mail

________________________________________________________________

Je certifie l'exactitude des renseignements ainsi que la validité des documents fournis. Tout demande incomplète ne sera pas prise en compte.

*

J'accepte les conditions générales d'utilisation des déchèteries du XX (consultable à la demande sur xxx dans la rubrique "déchèteries").