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COORDONNEES

Civilité*

Nom*

Prénom(s)*

Date de naissance*

Numéro de rue*

Indice de répétition*

Complément d'adresse*

Téléphone*

Courriel*

Numéro d'invariant*

Êtes-vous propriétaire de votre logement ?*

Votre logement est :*

S'agit-il d'une :*

PIECES JUSTIFICATIVES

Justificatif de domicile (moins de 6 mois)*

Justificatif d'identité (côté photo)*

COORDONNEES DE FACTURATION SI DIFFERENTES

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Adresse*

Complément d'adresse*

Code postal*

Commune*

SERVICES A LA PERSONNE

Je suis employé(e) pour des services à la personne par chèque CESU*

J'emploie une personne directement par chèque CESU*

Nom de l'employé(e)*

Prénom*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Téléphone*

E-mail*

Si d'autres intervenants sont à déclarer, merci de remplir un formulaire par intervenant (disponible sur www.xxxx.com, rubrique "déchèteries")

J'utilise une structure agréée pour les services à la personne*

Nom de l'organisme*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Téléphone*

E-mail*

Je certifie l'exactitude des renseignements ainsi que la validité des documents fournis. Tout demande incomplète ne sera pas prise en compte.*

J'accepte de recevoir des informations de la part de la CASSB*

Formulaire : Inscription Particuliers